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労務、労働法

【労務担当者必見】労災なのに、従業員が健康保険証で治療を受けてきた場合の対処方法<№291>

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こんにちは。

北海道札幌市西区発寒のイクメン税理士 板倉圭吾です。

今日、お伝えしたいのは仕事中や通勤途中にケガをした際の事務手続きについて。

とりわけ、「従業員が健康保険証を使って治療を受けてきてしまった」ことを労務担当者が後から知ったパターン。

手続きをどうすればいいのか困りますよね。

①労災で病院に行くとき(原則)

仕事中や通勤途中にケガをした場合、健康保険証は使えません。

健康保険を使った時のお金の流れ

病院で本人が一部の負担だけで治療を受けられるのは、健康保険証を提示するからです。基本的には3割負担ですね。

治療を受けた本人が窓口で1,500円を支払ったとして、本来病院は5,000円分の医療を提供しているのです。

本人1,500円 → 病院5,000円 ←協会けんぽ3,500円 

という流れになっています。

労災保険を使った時のお金の流れ

本人0円 → 病院5,000円 ←労災保険5,000円


となります。病院では健康保険証とは違う書類を出すことで、本人負担が0円になるのです。

健康保険証とは違う書類とは、様式5号などの呼び名で呼ばれる労災保険の用紙のことです。

②「労災なのに健康保険証」は病院にチェックされている

お医者さんや受付の事務の方に聞かれる「どうやってケガしたのですか?」という質問。実は治療のためだけではなく、どの保険を使って治療を受けるのかと確認する作業でもあります。

「地下鉄の階段で滑った」とか、「トラックの荷台から降りたときに転んだ」などと言われたら、仕事中や通勤途中のケガ(=労災保険)を疑います。

なぜ病院がそこまで労災をチェックしているのか?それは次の3点があるからです。

労災の治療に健康保険証を使うのは不正使用だから

健康保険証で労災の治療は受けられません。本人と病院が「労災は面倒だし、まぁいいよね」とスルーしても、保険者(協会けんぽなど)がチェックしています。発生日時、傷病名、職種などから本人宛におたずねの文書が届くことがあります。

後から労災に切り替えるのは、医事課的にとっても面倒だから

病院は毎月の治療費(上記の例だと3,500円)を取りまとめて、保険者に請求します(レセプト請求といいます)。国保、協会けんぽ、医療扶助、労災保険など、それぞれに送り先が異なります。

一旦、取りまとめた治療費の請求先を変えることは取っても面倒。

先の例だと、様式5号を早急に用意してもらい、本人負担の1,500円を一旦返金し、5,000円の労災レセプトから3,500円の協会けんぽレセプトに作り直すのです。

診療単価は労災の方が高いから

同じ治療をしても、労災保険に請求する方が点数当たりの診療報酬が高いのです。5,000円(500点)の治療で6,000円の請求ができたら…発生状況をちゃんと聞いて、様式5号を提出してもらった方が病院経営にも良いですよね。

③労災なのに健康保険証を使った場合の対処方法

治療を受けて、すぐの場合(月をまたいでいない)

例 3/23負傷してすぐ病院へ(健康保険証を使って1,500円を払った)

  3/25会社に報告

というパターンです。この場合は、まだレセプトの請求を行っていないので病院も様式5号を受け入れてくれます。

(会社)様式5号を作成し本人に渡す

(本人)3/31までに 様式5号を病院に持参し、1,500円の返金を受ける

というシンプルな手続きで労災扱いに変えられます。

翌月以降に発覚した場合

一般的に、協会けんぽなどからおたずねの文書が来て、会社に報告があると思います。その際は、保険者の指示に従ってください。一般的には、

(本人)3,500円を協会けんぽに返還する

(会社)様式7号を作成し、病院の証明をもらう

(本人)3,500円の領収書、1,500円の領収書、様式7号を労基署に提出し5,000円の支払いを受ける

という流れになります。1か月以上かかることもありますし、一旦全額を立て替えるという金銭的負担もあります。

ちなみに、上記の5,000円を会社が立て替える場合、労基署に事前の申請をすることで会社名義の口座に振り込んでもらうことも出来ます。

仕訳 立替金 5,000円 / 現金 5,000円

④協会けんぽからおたずねが来ていないが、本人負担額だけ何とかしてほしいと言われた場合

これね…「仕事中や通勤途中にケガをしたらすぐに労務担当者に連絡してね」という指示が徹底されていたら良いハナシなのです。

でも支店が多かったり管理者が労災に不慣れだと、「自分で払った分だけ俺(管理者)が払ってやるから健康保険証を使って治療を受けてこい」と言われることもあるそうです。

業務上災害の場合は事業主責任があるので、本人負担を強いるのは違法です。領収書と引き換えに、自己負担分を補填しましょう。

仕訳 福利厚生費(非課税)1,500円 / 現金 1,500円

その後、協会けんぽからの連絡を待ち、連絡がなければこちらから連絡し、所定の切り替え手続きを行いましょう。

【免責事項】本記事は労災に健康保険証を使うのは不正使用だという啓蒙を意図しております。保険者の具体例として協会けんぽを挙げていますが、特段の意図はありません。労災保険の各種手続きについては一般的な手続きの紹介に過ぎません。詳しくは、労働基準監督署や社会保険労務士にご確認ください。

【編集後記】

今日は、娘が年少まで通っていた保育園の卒園式を見に行ってきました。4歳の頃、毎日会っていたお友達がすっかり大きくなっていて頼もしかったです。小学校で再会できる子もおり、娘も楽しみにしていました。

【昨日の1日1新】

マクドナルドのおもちゃ回収ボックス

-労務、労働法

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